Вернуться к содержанию
«Вестник анестезиологии и реаниматологии» Том 14, №5, 2017,

DOI : 10.21292/2078-5658-2017-14-5-102-104

Комфорт во время каротидной эндартерэктомии в условиях регионарной анестезии с позиции врача и пациента

Лучанский В. В. , Алексеев Е. М.

  • ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» МЗ РФ, г. Новосибирск, Россия

Ишемический инсульт ‒ одна из ведущих причин потери трудоспособности населения развитых стран. Атеросклероз бифуркации общей сонной артерии является главной причиной ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов. Каротидная эндартерэктомия является одним из вмешательств, позволяющих снизить риск первичного и повторного инсульта.
Выбор метода анестезии определяется возможностями интраоперационного мониторинга церебральной перфузии. Золотым стандартом является метод динамического неврологического контроля в условиях регионарной анестезии (РА) при сохраненном сознании пациента.
Как правило, РА неплохо переносится пациентами, в том числе с высокими градациями по ASA
(III‒IV). Особенно целесообразно использование операции при сохраненном сознании при невозможности применения альтернативных методов мониторинга. Такими методами являются ультразвуковая транскраниальная допплерография и бифронтальная церебральная оксиметрия (уровень доказательности В).
Цель: оценить адекватность обезболивания и уровень интраоперационного комфорта во время каротидной эндартерэктомии с позиций пациента и врача.
Материалы и методы. Ежегодно в ФГБУ «ФЦН» г. Новосибирска выполняется около 250 реконструктивных вмешательств на сонных артериях. С 2013 по 2015 г. преимущественным методом анестезии являлась РА шейного сплетения при сохранении сознания пациента для проведения динамического нейромониторинга. Абсолютными показаниями к РА считались отсутствие акустического окна для ТК УЗДГ (18% пациентов), наличие гетерогенной бляшки с высокой вероятностью эмбологенности (3%), наличие грубого атеросклеротического поражения контралатеральной ВСА (3,9%). Для поддержания уровня неглубокой седации (от -1 до -2 по шкале RASS) использовали введение дексмедетомидина в дозе 0,75 ± 0,25 мкг/кг × мин. При недостаточности анальгезии применяли фентанил в дозе не более 100 мкг.
Около 75% пациентов составляют люди пожилого и старческого возраста (59% ‒ пожилой и 16% ‒ старческий возраст). Большая часть пациентов (92,3%) страдала артериальной гипертензией, у значительной части (39,4%) была ишемическая болезнь сердца в различных вариантах, включая состояние после аортокоронарного шунтирования, стентирования (17,3%), постинфарктный кардиосклероз (18,2%), различные нарушения ритма – 7,7%. Хроническую сердечную недостаточность имели 23,1% больных, сахарный диабет – 14,5%. Значительное число (около 40%) пациентов имели комбинацию от двух до четырех сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз послеоперационного исхода. При оценке физического состояния по шкале ASA наибольшее количество пациентов соответствовало 3-му классу (47,5%).
Проведена предоперационная оценка риска летальности и морбидности по T. M. Sundt et al. Как правило, у больных с выраженными ангиографическими факторами риска на фоне мультифокального атеросклероза определялись и общесоматические и неврологические факторы риска, что заставляло относить их к III и IV группам по Sundt.
У 112 пациентов, перенесших операцию каротидной эндартерэктомии под РА, хорошо понимавших обращенную речь и свободно изъяснявшихся на русском языке, проведен анализ интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Опрос проводили сразу после операции и на следующий день после операции. В исследование не вошли пациенты при наличии любого вида афазии, при отсутствии ориентации в собственной личности, пространстве и времени.
Также давалась оценка интенсивности болевых ощущений пациента анестезиологом, проводившим анестезию.
Результаты. При анализе результатов опроса пациентов выяснилось, что почти 9% пациентов не ощутили никакой боли, их оценка по десятибалльной шкале равнялась нулю. Около 50% пациентов оценивали боль от 1 до 4 баллов ВАШ, что соответствует умеренной–средней интенсивности неприятных ощущений. 35,7% опрошенных характеризовали ощущения как боль выше средней интенсивности, что соответствовало 5 баллам ВАШ. В то же время анестезиологи поставили такую оценку лишь 5,5% пациентов. Оценили свои ощущения на 6 баллов 5,3% пациентов, что соответствует сильной боли по ВАШ. Это явилось полной неожиданностью для анестезиолога в операционной и реаниматолога в палате, оценка 6 баллов не встретилась ни разу при опросе врачей.
Обратило на себя внимание несоответствие более оптимистичной оценки врача и больного, спектр неприятных ощущений которого явно смещен в более «болезненную» область. Число совпадений в оценке, к сожалению, составило только 21%. Почти 87% пациентов отмечали другие факторы дискомфорта, такие как длительное нахождение в вынужденном положении, затруднение дыхания, наличие операционного белья на лице. В то же время следует отметить, что болевые ощущения и дискомфорт более высоких градаций, таких как «очень сильная боль» и «самая сильная боль» (выше 6 баллов по ВАШ), не отметил никто из пациентов.
Выводы. Использование РА при каротидной эндартерэктомии обосновано возможностью проведения динамического неврологического контроля как достоверного способа оценки степени компенсации коллатерального кровотока при пережатии ВСА. РА является методом выбора для пациентов с ограничением возможностей проведения инструментального мониторирования, что дает возможность своевременного проведения мер для профилактики интраоперационных ишемических повреждений.
Уровень болезненности, субъективно оцененный пациентами, находился в границах от отсутствия боли до боли выше средней выраженности, с наиболее частым представлением в зоне боли умеренной интенсивности, что свидетельствует о неплохой переносимости процедуры.
Оценка болевых ощущений выявила несоответствие представлений врача и пациента о выраженности интраоперационного дискомфорта. Анестезиолог часто недооценивает интенсивность негативных ощущений пациента, что приводит к недостаточному обезболиванию в интраоперационном и послеоперационном периоде, нарушениям гемодинамики, возможным когнитивным расстройствам. Этот фактор необходимо учитывать при планировании схемы анестезии.


Для цитирования: Лучанский В. В., Алексеев Е. М. Комфорт во время каротидной эндартерэктомии в условиях регионарной анестезии с позиции врача и пациента «Вестник анестезиологии и реаниматологии» 2017; 14(5):102-104. DOI : 10.21292/2078-5658-2017-14-5-102-104


Для цитирования: Лучанский В. В., Алексеев Е. М. Комфорт во время каротидной эндартерэктомии в условиях регионарной анестезии с позиции врача и пациента «Вестник анестезиологии и реаниматологии» 2017; 14(5):102-104. DOI : 10.21292/2078-5658-2017-14-5-102-104

Для доступа нужна подписка. Войдите в систему для подтверждения ее наличия.