Вернуться к содержанию
«Вестник анестезиологии и реаниматологии» Том 14, №5, 2017,

DOI : 10.21292/2078-5658-2017-14-5-104-105

Выбор оптимальной анестезиологической тактики при кесаревом сечении у пациенток с ожирением

Матлубов М. М. , Семенихин А. А. , Хамдамова Э. Г.

  • АО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии», Самаркандский медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Давно установлено, что оптимальным способом анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения является спинальная и эпидуральная анестезия. В то же время их техническое выполнение у пациенток с ожирением нередко сопровождается значительными техническими трудностями. Практически не решенной остается проблема выбора способа обезболивания с учетом индекса массы тела (ИМТ), степени сохранности адаптационно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы (АПВСС) и операционно-анестезиологического риска.
Цель исследования: совершенствование существующих и разработка новых патогенетически обоснованных подходов анестезиологической защиты при оперативном родоразрешении женщин с ожирением.
Материал и методы исследования. Клинические наблюдения охватывают 314 женщин в возрасте от 22 до 40 лет при сроках гестации 37‒39 недель, из них 280 беременных с высоким ИМТ составили основную группу, а 34 беременных с нормальной массой тела (ИМТ 19‒24,9 кг/м2) ‒ контрольную. Анализу также подвергнут архивный материал – 240 историй родов пациенток с избыточной массой тела и ожирением. У 91 беременной ИМТ составлял 25,0‒29,9 кг/м2, у 215 – 30,0‒34,9 кг/м2, у 124 – 35,0‒39,9 кг/м2, у 90 ‒ ≥ 40 кг/м2. Все беременные и роженицы оперированы в плановом порядке, продолжительность операции колебалась от 30 мин до 2,5 ч. Регионарные способы обезболивания использованы у 464 (83,7%), варианты общей анестезии ‒ у 90 (16,2%) пациенток. Исследована центральная гемодинамика с использованием метода эхокардиографии, с помощью аппаратов ACCUVIXQX (Япония), Mindray (Китай) и аппарата ТРИТОН (Россия). Функцию внешнего дыхания оценивали методом спирографии (SpiroComStandart, Украина). КОС и газовый состав крови ‒ микрометодом Аструпа с помощью аппарата SIMENS-348. Для оценки исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовали 6-минутную шаговую пробу, пробу Штанге и нитро-
глицериновую пробу. Об эффективности анестезии судили по математическому анализу сердечного ритма, суммарному кортизолу плазмы крови (радиоиммунный метод), скорости экскреции НА с мочой (флюорометрический метод). Для выбора оптимальной анестезиологической тактики и определения предродовой медикаментозной подготовки использовали многофакторную шкалу дородовой оценки степени сохранности АПВСС применительно для беременных с ожирением. Все числовые величины, полученные при исследовании, обработаны с помощью метода вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.
Результаты. При сроках гестации в 37‒39 недель у беременных с нормальной массой тела (ИМТ – 19,0‒24,9 кг/м2) показатели центральной и периферической гемодинамики соответствовали нормативам здоровых беременных из регионов с высокой рождаемостью при аналогичных сроках гестации. Имел место нормокинетический тип кровообращения. Увеличение ИМТ до 25,0‒29,9 кг/м2 при тех же сроках гестации провоцировало умеренно выраженные нарушения гемодинамики – достоверное снижение разовой и минутной производительности сердца на 16,6 и 13,9% соответственно, повышение СДД и ОПСС на 5,5 и 18,1% в сравнении с беременными с нормальной массой тела. У преобладающего большинства пациенток (64,7%) имел место нормокинетический режим кровообращения. Увеличение ИМТ до 30,0‒34,9 кг/м2 (ожирение 1-й степени) сопровождалось достоверным, в сравнении с группой беременных с нормальной массой тела, учащением ЧСС на 11,6%, повышением СДД и ОПСС на 12,8 и 38,5% соответственно, а также снижением УИ, СИ, КфР на 25,7; 17,7; 27,3% соответственно. На этом фоне достоверно учащалась ЧД до 23,9 ± 0,4 в минуту (24,5%), ДО, МЛД, ЖЕЛ, МВЛ снижались соответственно на 32,1; 14,5; 38,5; 37,3%. Результаты функциональных нагрузочных проб свидетельствовали о прогрессирующем снижении АПВСС. В 56,3% наблюдений имел место нормокинетический режим кровообращения, в 40,6% ‒ гипокинетический. Увеличение ИМТ до 35,0‒39,9 кг/м2 сопровождалось достоверным снижением по сравнению с беременными с нормальной массой тела, УИ, СИ, КфР на 34,5; 28,6; 30% соответственно, что свидетельствует о предпосылке к развитию сердечной недостаточности. Одновременно повышалось СДД, ОПСС на 20,6; 71,6%, ЧСС учащалась на 10,1%. Прогрессивно ухудшались результаты функциональных нагрузочных проб. Намечалась четкая тенденция перехода нормокинетического режима кровообращения в гипокинетический (91,3%). Использование СА и ЭА у пациенток с ИМТ 25,0‒34,9 кг/м2 и сохраненными АПВСС, при условии индивидуального подбора оптимальных доз местных анестетиков, обеспечивало гемодинамическую стабильность в течение всего интраоперационного периода. Эффективность анестезии подтверждалась умеренно выраженной активизацией симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем в ответ на операционную травму. Комплексное клинико-функционально-биохимическое обследование группы женщин со сниженными АПВСС и ИМТ 35,0‒39,9 кг/м2, оперированных под СА и ЭА в разных вариантах, показало, что при использовании СА и ЭА перед кожным разрезом на высоте полного сегментарного сенсорно-моторного и симпатического блока формируется выраженная артериальная гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки. На последующих этапах анестезии и операции нарушения гемодинамики были не столь выражены. Увеличение ИМТ до 40 и более кг/м2 сопровождалось прогрессивным снижением по сравнению с беременными с нормальной массой тела (УИ, СИ, КфР), что свидетельствовало о формировании сердечной недостаточности. СДД, ОПСС повышались относительно группы беременных с нормальной массой тела на 26,8 и 90,8% соответственно. Параллельно ухудшались результаты нагрузочных функциональных проб. В 100% наблюдений имел место гипокинетический режим кровообращения. Пациенткам с ИМТ ≥ 40 кг/м2 и резко сниженными АПВСС наиболее оптимальными способами анестезиологического пособия избраны варианты общей многокомпонентной и комбинированной мультимодальной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Отказ от нейроаксиальной блокады обусловлен прежде всего реальной возможностью срыва компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы в ответ на сегментарную симпатическую блокаду, а также техническими трудностями при выполнении регионарных блокад.
Выводы
1. При сроках гестации 37‒39 недель и ИМТ до 35 кг/м2 имеют место только незначительные изменения. У пациенток с ИМТ 35‒40 кг/м2 формируются более выраженные патологические отклонения, требующие дородовой коррекции.
2. Интегральная система многофакторного прогнозирования риска осложнений во время абдоминального родоразрешения и степень сохранности АПВСС позволяют установить индивидуальный риск, определить анестезиологическую и акушерскую тактику, а также направленность лечебных и профилактических мероприятий.
3. Основной гарантией безопасного течения анестезии при абдоминальном родоразрешении у женщин с ожирением является индивидуальный подход к выбору способа анестезиологического пособия с учетом ИМТ, степени сохранности АПВСС, риска интраоперационных анестезиологических осложнений.


Для цитирования: Матлубов М. М., Семенихин А. А., Хамдамова Э. Г. Выбор оптимальной анестезиологической тактики при кесаревом сечении у пациенток с ожирением «Вестник анестезиологии и реаниматологии» 2017; 14(5):104-105. DOI : 10.21292/2078-5658-2017-14-5-104-105


Для цитирования: Матлубов М. М., Семенихин А. А., Хамдамова Э. Г. Выбор оптимальной анестезиологической тактики при кесаревом сечении у пациенток с ожирением «Вестник анестезиологии и реаниматологии» 2017; 14(5):104-105. DOI : 10.21292/2078-5658-2017-14-5-104-105

Для доступа нужна подписка. Войдите в систему для подтверждения ее наличия.